Informationen

Pflegekassen/Pflegeversicherung

Die Pflegekassen sind bei den Krankenkassen angesiedelt und für die Leistungen der Pflegeversicherung zuständig. Alle Leistungen müssen dort beantragt werden. Nach Antragseingang lässt die Pflegekasse vor Ort begutachten, ob tatsächlich eine Pflegebedürftigkeit vorliegt und entscheidet dann, ob der Patient eine Pflegestufe und damit auch Leistungen der Pflegekasse bekommt. Es gilt der Grundsatz: Pflegeversicherung folgt Krankenversicherung, d.h.: Wer in der gesetzlichen Krankenkasse pflichtversichert ist, ist automatisch Mitglied der angegliederten Pflegekasse. Freiwillig Versicherte können sich innerhalb von 3 Monaten ab Beginn der freiwilligen Versicherung aus der gesetzlichen Pflegeversicherung befreien lassen und eine private Pflegeversicherung abschließen. Der Nachweis der Privatversicherung muss zusammen mit dem Befreiungsantrag eingereicht werden. Der Befreiungsantrag ist nicht widerrufbar, solange die freiwillige Versicherung besteht.

Antrag auf Pflegeleistungen

Pflegeleistungen werden vom Versicherten bei der Pflegekasse beantragt. Prinzipiell ist die Vorversicherung zu berücksichtigen und eine Pflegebedürftigkeit festzustellen. Zwischen Antragstellung und Genehmigung können mehrere Wochen vergehen.

Begutachtungsfristenbei Pflegeantrag

Über einen Antrag zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit muss die Pflegekasse innerhalb einer bestimmten Frist entscheiden. Die Frist ist abhängig vom Aufenthaltsort des Antragstellers und von der Beantragung von Pflegezeit. Sie beträgt 5 Wochen, wenn sich der Antragsteller zu Hause befindet. 2 Wochen, wenn sich der Antragsteller zu Hause befindet und ein Angehöriger Pflegezeit beantragt hat. 1 Woche, wenn sich der Antragsteller im Krankenhaus, in einer stationären Reha-Einrichtung oder in einem Hospiz befindet oder wenn er eine ambulante Palliativversorgung erhält.

Prüfung der Pflegebedürftigkeit

Die Pflegekasse beauftragt den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung(MDK) mit der Prüfung der Pflegebedürftigkeit. Die Pflegebedürftigkeit bestimmt die Pflegestufe, die dann von der Pflegekasse festgelegt wird. Der MDK nimmt beim Pflegebedürftigen einen Begutachtungstermin wahr. Er erfasst dabei die Aufwendungen für Verrichtungen der Pflege im konkreten Fall des Pflegebedürftigen, legt in einem Gutachten fest, welche Aufwendungen erforderlich sind und stellt einen Pflegeplan auf. Die Krankenkasse stuft den Pflegebedürftigen nach Erhalt des Gutachtens in eine Pflegestufe ein. Der Bescheid auf Pflegegeld Pflegeversicherung bzw. Pflegesachleistungen geht dem Antragsteller zu.

Praxistipps

Seit 1.1.2009 besteht ein Rechtsanspruch auf Pflegeberatung. Diese wird von Pflegestützpunkten oder – wenn nicht vorhanden – von der Pflegekasse geleistet. Der Pflegeberater informiert und hilft rund um das Thema Pflege. Näheres unter Pflegeversicherung. Wenn absehbar ist, dass neben einer Pflegeperson aus dem sozialen Umfeld noch ein ambulanter Pflegedienst hinzugezogen werden muss, sollte am besten von Anfang an eine Kombination von Geldleistung und Pflegesachleistung (Kombinationsleistung) beantragt werden. Nicht nur die Grunderkrankung, sondern auch alle zusätzlichen Beeinträchtigungen, z.B. Sehfehler, sowie Begleiterscheinungen angeben. Dabei nichts herunterspielen. Kliniken und Ärzte anführen, die am besten über die angeführten Gesundheitsstörungen informiert sind. Antragstellung mit dem behandelnden Arztabsprechen. In dessen Befundberichten müssen die einzelnen Auswirkungen der Erkrankung (z.B. die Höhe der körperlichen Belastbarkeit) detailliert dargestellt werden. Diese Kriterien, nicht allein die Diagnose, entscheiden über die Pflegestufe. Vorhandene ärztliche Unterlagen gleich bei Antragstellungmit einreichen, z.B. Entlassungsberichte von Krankenhäusern oder Rehakliniken, Bescheinigung des Hausarztes, Gutachten, Atteste. Sinnvoll ist, dass vor der Begutachtung durch den MDK die pflegenden Angehörigen 1 bis 2 Wochen lang ein Pflegetagebuch führen. Wenn das Geld für die vorübergehenden Kosten vor der Genehmigung nicht vorhanden ist, kann beim Sozialamt ein Antrag auf “Hilfe zur Pflege” (Pflege Sozialhilfe) gestellt werden. Liegen die Voraussetzungen vor, geht das Sozialamt in Vorleistung und rechnet dann bei Bewilligung des Pflegeantrags direkt mit der Pflegekasse ab. Die Mitteilung eines Arztes oder Pflegeheims bezüglich einer Pflegebedürftigkeit gilt nur dann als Antrag, wenn sie auch eindeutig als “Antrag” bezeichnet ist. Pflegebedürftige, Angehörige oder Bevollmächtigte sollten im Zweifelsfall bei der Pflegekasse nachfragen, ob die Information durch Arzt oder Pflegeheim auch tatsächlich als Antraginterpretiert wurde.

Beginn der Leistungen

Wann die Leistungen der Pflegekasse beginnen, hängt vom Datum der Antragstellung und vom Beginn der Pflegebedürftigkeit ab. Die Pflegekasse leistet ab dem 1. des Monats der Antragstellung, wenn der Versicherte bereits vor Antragstellung pflegebedürftig war. ab Antragsdatum, wenn die Pflegebedürftigkeit erst seit diesem Zeitpunkt beseht. ab dem tatsächlichen Eintritt der Pflegebedürftigkeit, wenn der Antrag bereits gestellt wird, wenn die Pflegebedürftigkeit noch nicht vorliegt.